Laurent El Ghozi, président d’ESPT et de la commission santé de l’AMIF, remercie Claude Evin de sa présence et d’avoir si rapidement répondu à notre demande.

Il schématise sous forme de questions quelques-unes unes des attentes des élus locaux vis-à-vis de l’ARS :

 Comment le système régional de santé, avec l’ARS, va s’organiser : organisation de l’offre de soin générale et question des hôpitaux ? Place des élus locaux dans l’hôpital ? Dans le projet régional de santé ?

 Quelle sera la place des politiques municipales de santé dans la conception des programmes régionaux ? Comment la politique régionale va prendre en compte ce qui est fait dans les villes tant au niveau de l’observation qu’en ce qui concerne les actions conduites ?

 Quel contenu et quelle méthode pour les contrats locaux de santé (CLSanté) ? Les 2 acteurs essentiels de ces contrats étant les mairies et l’agence, quid des autres politiques de l’Etat contribuant à la santé ?

 Pour l’offre de soins ambulatoire : devenir des Centres de santé, comment vont-ils être traités relativement aux prochaines Maisons de santé pluridisciplinaires prévues par la loi ?

 Et sur l’axe Prévention – éducation et promotion de la santé : quelle organisation est prévue au niveau régional ? Et entre le niveau régional, les comités départementaux et les actions locales ?

Claude Evin rappelle le calendrier de la mise en place de l’Agence et précise qu’il n’est encore que préfigurateur. L’agence est en construction, son existence officielle est prévue pour le 1er avril 2010, certaines questions n’ont pas encore de réponses précises.

L’ARS regroupera :
 Les services de l’Etat : DRASS + DDASS
 Une partie des services régionaux de l’assurance maladie (CRAM et DRSM)
 L’ARH, l’URCAM

En parallèle, il est créé une Direction régionale de la jeunesse des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) et une Direction Régionale et interdépartementale de l’hébergement et du Logement (DRIHL).

Le souhait de la future direction de l’ARS est de travailler en collaboration avec l’ensemble des administrations déconcentrées de l’Etat sur les sujets transversaux comme Santé et Habitat, Santé et Cohésion sociale, …

Les questions de santé ne s’arrêtent pas au périmètre de l’ARS, bien entendu.

QUELLES COMPETENCES ?

Les missions de l’ARS :

Organiser l’ensemble de l’offre de soins =
 Ambulatoire (en partie) + Etablissements publics et privés de santé
 Assurer la permanence des soins. L’Agence a compétence pour organiser la couverture du territoire mais n’a pas la compétence sur tout l’ambulatoire. Aider à l’implantation des médecins dans les secteurs désertés, par exemple par les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) : le partenariat est évident entre collectivités et ARS. Mais tous les dispositifs devront être utilisés.

Les établissements de santé :
 organisation et meilleure complémentarité public – privé,
 le Schéma Régional de l’Organisation des Soins (SROS),
 les financements MIGAC (mission d’intérêt général et aide à la contractualisation)
 les regroupements d’établissements en Communauté Hospitalière de territoire (CHT)

Le champ du médico-social : prise en charge personnes âgées, handicap… travail nécessairement en lien avec les Conseils généraux. Il va y avoir une préoccupation d’articulation avec les schémas des départements et une préoccupation relative aux découpages territoriaux. L’ARS devra produire un Schéma Régional Médico-social.

L’ARS a une compétence en Santé Publique
 Veille et sécurité sanitaire : concerne la gestion des crises sanitaires, le champ santé-environnement ; les signaux d’alerte (traités au préalable par les départements, sont maintenant compétence ARS) = Partenariat nécessaire.
 Prévention et promotion de la santé.

En personnel et ressources humaines, l’ARS d’Ile de France va regrouper 1200 à 1300 agents : 5 à 600 se trouveront au siège à Paris, les autres seront répartis dans les délégations territoriales dans chaque département.

Jusque là, les services déconcertés de l’Etat n’avaient pas de rôle de d’harmonisation régionale de la politique de l’Etat. Aujourd’hui, c’est l’ARS qui est chargée de mettre en œuvre une seule politique unifiée pour la Région, déclinée en deux grands champs :

A. L’Offre de soin et médico-sociale
1. Ambulatoire
2. Etablissement de santé
3. Etablissement médico-social

B. La santé publique
1. Prévention – Education / promotion de la santé
2. Veille et sécurité sanitaire

QUEL PILOTAGE ?

Les différents acteurs doivent avoir des référents bien identifiés dans tous les services. Face au risque de cloisonnement, Claude Evin exprime le souhait de rompre ce fonctionnement en tuyaux d’orgue et d’ouvrir sur une dynamique de travail par « Grands projets ».

La liste n’est pas encore définitive, il y aura une dizaine de projets transversaux (par exemple : nutrition, cancer, addictions, SIDA, etc…) avec, pour le pilotage de cette politique régionale, un chef de projet par grand projet.

L’agence sera structurée en 5 Grandes directions :

La Direction de l’offre de soins et médico-sociale : cette direction sera organisée en trois grands pôles : ambulatoire, établissements de santé, et médico-social.

La Direction de la santé publique : cette direction sera organisée en deux pôles : veille et sécurité sanitaire, et prévention et promotion de la santé.

La Direction des ressources humaines et des affaires générales : pour travailler sur la diversité des statuts qui vont se retrouver ensemble (privé, public), sur l’harmonisation des conditions de travail, la gestion des hiérarchies et de cultures différentes…

La direction de la stratégie : l’ARS doit se donner les outils permettant d’accéder et de travailler avec les données existantes sur les territoires afin d’argumenter les choix stratégiques sur des données objectives.

La direction de la démocratie sanitaire, de la communication et des partenariats : pour organiser les relations avec les partenaires, les collectivités locales et l’ensemble des acteurs régionaux de la santé.

QUELLE ORGANISATION SUR LE TERRITOIRE ?

Les lieux de l’ARS :
Les délégations territoriales vont s’installer dans les locaux des ex DDASS.
Le siège : lieu inconnu pour le moment, recherche d’un immeuble pour accueillir 500 – 600 agents
Au 1er avril 2010, il n’y aura pas encore de regroupement possible de tous ces agents car la Cohésion sociale procède à sa mise en place seulement au 1er juillet 2010.

Après cette présentation générale de l’état d’avancement de la mise en place de l’ARS, Claude Evin apporte des éléments de réponse aux questions posées en introduction.

La place des collectivités territoriales (CT) dans la prise en charge de la santé :
Depuis 2003-2004, les inquiétudes des CT en matière de santé sont grandissantes face aux préoccupations de la population, en particulier sur l’offre de soins. Claude Evin note l’intérêt de la population pour les débats parlementaires de la loi HPST et le souhait d’un dialogue de l’Etat avec les élus locaux et avec la population.

Dans l’organisation de l’offre de soins hospitalière :
Le changement de l’organisation de l’hôpital vise une amélioration de son fonctionnement pour assurer et garantir une prise en charge de qualité dans l’ensemble de la région. Il reconnaît que la place des élus y est réduite dans la nouvelle gouvernance.

Interrogation de C. Evin : « cela change dans le texte, mais est-ce que cela change vraiment quelque chose dans la réalité ? Il est important que les élus s’impliquent, ils ont un rôle essentiel dans la stratégie globale de la santé sur leur territoire (réflexion sur la place de l’hôpital, sur la coopération entre établissements…) mais dans un Conseil d’administration hospitalier, quel rôle ont-ils sur l’organisation hospitalière (les élus n’ont pas de rôle à jouer sur les questions internes à l’hôpital) ? Qui paye, décide ! »

Dans la réduction des inégalités sociales de santé (ISS).
Plusieurs outils existent pour la réduction des ISS : comme les Ateliers Santé Ville et, demain, le contrat local de santé :

Ce contrat doit couvrir des questions de santé publique : avec 2 volets qui sont :
 1/ Population et prévention ; 2/ Organisation de l’offre de soins.
 La question du/des territoires du contrat : Les territoires de santé existants ont été délimités en grande partie en fonction des hôpitaux, il est possible d’envisager un autre découpage en fonction des évolutions urbanistique (aménagements et transports) et d’une vision plus globale de la prise en charge sanitaire et médico-sociale.
 Les pilotes du contrat : est-ce que chaque commune pourra signer un contrat ? La préférence de C. Evin va aux EPCI (Etablissements Publics à Compétences Intercommunales) et aux regroupements de communes.

QUESTIONS DE L’AUDITOIRE :

 Laurent El Ghozi (pour ESPT et l’AMIF) soulève plusieurs points, suite à cette présentation :
 Les inquiétudes des élus portent sur l’offre de soins mais aussi et pour beaucoup surtout, sur les ISS croissantes. Inégalités qui ne relèvent pas seulement de l’offre de soins mais de multiples déterminants. D’où l’intérêt primordial d’une approche par contrat local, engageant ARS et Préfet.
 Il est prévu des schémas pour l’offre de soins ambulatoire mais ils ne seront pas opposables => Comment alors mettre en place des outils incitatifs et avec quels moyens ?
 L’hôpital : les citoyens sont représentés par les élus locaux => Dans le projet d’établissement, pour répondre aux besoins de la population et pour intégrer l’hôpital dans la politique locale de santé, la place des élus est essentielle.
 Le territoire : pour exemple dans le département des Hauts de Seine (92), il y a 3 territoires définis de 5 à 600 000 habitants = On ne peut pas faire de la santé publique locale sur un espace de 600 000 habitants. Ces territoires peuvent avoir du sens dans l’organisation générale de l’offre hospitalière, mais pas pour des contrats locaux de santé.
 Si l’on comprend bien qu’il ne puisse y avoir un CLS par commune, la question est celle de la taille pertinente pour élaborer une politique cohérente et dégager les moyens suffisants pour la mettre en œuvre avec l’Etat : ESPT considère que cela le devient au-delà de 50 000 habitants.

* Patrice Voir, Grenoble :
Par rapport à l’intercommunalité : la compétence santé ne fait pas partie des compétences déléguée à l’EPCI. Quel élu signera alors le CLS ?

* Cécile Moutte, Juvisy s/ Orge :
Sur l’hôpital et sans faire de cas particulier, il existe un problème général d’organisation de l’offre de soin, de la baisse de l’offre, de l’augmentation des délais d’attente …
Problèmes multiples qui sont facteurs d’inégalités dans l’accès aux services de santé publics . Exemple de la radiothérapie : 1 seul service privé dans le département >> délai d’attente de 10 jours contre 3-4 semaines dans le public,

Autre question sur les « seuils quantitatifs » de sécurité sanitaire et leurs critères de fixation, opaques et évolutifs.

* Stéphane Bernard, Montreuil :
 En Seine-Saint-Denis : pénurie de l’offre de soin, difficulté d’aide à l’installation de médecins libéraux du fait de la rigidité des critères nationaux (pas adaptés aux différents espaces locaux considérés) + critères des zonages Politique de la ville.

 Importance des Centres municipaux de santé : environ 1/3 de la population à Montreuil bénéficie de cette offre de soins mais difficultés de financements par la ville. Quelle harmonisation, y compris tarifaire avec les MSP ?

 La contractualisation avec l’ARS : Montreuil entre en intercommunalité (400 000 habitants) : la santé est une des compétences déléguées à l’EPCI. L’accompagnement de l’ARS est nécessaire dans la promotion des Ateliers Santé Ville et des futurs Contrats locaux.

 L’élu de Montreuil insiste particulièrement sur les difficultés du secteur du handicap : secteur très largement animé par un tissu associatif qui lui donne un caractère « émietté » et une certaine fragilité = quel rôle jouent les villes par rapport à ces associations qu’elles co-financent souvent ? Quelle responsabilité ? Comment prévenir, notamment les maltraitances ? Et, en revanche, quelle liberté doit être laissée à ces structures associatives ? Quelle sera l’attitude de l’ARS vis-à-vis de ces associations qui jouent un rôle irremplaçable ?

* Fanny Younsi, Pierrefitte s/ Seine
 A quand l’égalité entre Centres de santé – Maison de santé pluridisciplinaire qui sont aidées ? Quels moyens pour garantir les installations en secteur I ? Quel rôle va avoir l’ARS sur ces équipements ?

 Une remarque concernant les intercommunalités : Dans un EPCI toutes les villes n’ont pas la même orientation politique en matière de prévention, de santé publique :
cela rend délicat la mise en œuvre d’un contrat intercommunal qui ne soit pas soit la volonté de la plus grosse ville, soit le plus petit dénominateur commun.

 Des paroles rassurantes pour les ASV : un des problèmes principaux étant le financement annuel, l’ARS devrait assurer un financement pérenne !

 Et enfin en tant qu’élue représentant la population = il est anormal de ne pas pouvoir se soigner là où on le souhaite, il ne faut donc pas de sectorisation de l’offre pour garantir cette liberté.

REPONSES DE CLAUDE EVIN :

 Les inégalités sociales et territoriales de santé : leur réduction est la priorité de mon intervention au sein de l’ARS. Notamment au vu de la situation inégalitaire de l’Ile de France, les inégalités sont identifiables par de nombreux indicateurs : sanitaires, épidémiologique, environnementaux, aménagement du territoire et accès aux soins, économiques, socio-économiques. Mais : « nous n’avons pas toutes les réponses au sein de l’ARS ».

 Sur le volet ambulatoire des SROS : doit permettre l’identification de zones sous-denses et sur-denses, avec l’espoir de pouvoir s’appuyer sur les SROS pour apprécier les besoins. Il n’y a pas de service de maintien à domicile possible quand il n’y a ni médecin, ni infirmière, ni kinésithérapeute. Les zones d’utilisation des soins ne coïncident pas obligatoirement avec les zones d’habitat : il peut y avoir une consommation de soins sur les lieux professionnels par exemple, ce qui ne vaut que pour les actifs.

 Le schéma ambulatoire n’est pas opposable mais il faudra trouver les moyens d’inciter, d’encourager l’installation en tenant compte des interrogations sur les modalités nouvelles de travail, d’organisation, de regroupement des libéraux.
Claude Evin veut une démarche pragmatique, avec un mode d’organisation à trouver rapidement. Il annonce qu’il va travailler au cas par cas sur ces questions d’incitation à l’installation.

 Le territoire : C’est une notion large mais il faut pouvoir étudier des situations plus fines. Sur la question de savoir qui, de l’intercommunalité ou de la commune, signera les contrats locaux : sur plus de 1200 communes en Ile de France, le futur directeur de l’ARS ne se voit pas signer avec chacune d’entre elles…

 Le problème général de « l’organisation » du système : Une grande préoccupation est exprimée pour la prise en charge des personnes âgées. Claude Evin pense que la mesure réelle des besoins n’a pas encore été considérée justement. Sur la sécurité sanitaire = l’hôpital public porte une part de responsabilité. Il a un rôle à jouer sur le regroupement de l’offre hospitalière sur le territoire.

 Les centres de santé : Le problème est souvent leur déficit d’exploitation. Les élus présents insistent sur le fait qu’il s’agit d’une subvention municipale pour un service public insuffisamment financé au regard de ses missions. C. Evin confirme que l’organisation et le mode de financement actuels de l’offre de soins ne sont pas adaptés au fonctionnement de ce type de structure mais qu’il peuvent représenter une contribution très utile à la couverture des soins de premier recours.

 Le secteur du handicap : accord avec le problème soulevé ci-dessus, ce secteur - qui reste irremplaçable aujourd’hui - repose sur un tissu associatif en difficulté aujourd’hui, qui ne peut plus répondre comme il faudrait et ne garantit pas toujours sécurité et qualité de prise en charge. Le secteur associatif du handicap doit donc également « bouger ». Il faut travailler sur des plate-formes médico-sociales et sur du réseau.

QUESTIONS DE L’AUDITOIRE :

* Serge Wajeman, 20ème arr. de Paris : L’ARS a-t-elle autorité sur l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP) ?

 Réponses immédiates :

 La loi, prévoit la suppression du conseil de tutelle et le partage de la tutelle entre les ministères concernés et l’ARS. Le futur DG de l’ARS a bien l’intention d’exercer les prérogatives qui lui sont conférées par les textes..

 Sur l’APHP, il y a 2 questions importantes : Un déficit cumulé qui se portera à 1 milliard en 2012 si rien n’est fait = ce n’est une façon de gérer, comment trouver un équilibre ? Des inégalités existent au sein même de l’Assistance publique

 L’AP-HP a une vocation d’excellence et de recherche qu’il faut préserver et même développer. Néanmoins globalement l’AP-HP a une activité principalement orientée sur des activités de proximité (quasi –monopole pour Paris) : compte-tenu de cette activité de proximité, elle doit s’intégrer à l’ensemble de l’offre de soins du territoire, et travailler sur les coopérations avec les centres hospitaliers hors AP et intra AP.

 Un point précis sur la pédiatrie : ce débat n’est pas nouveau : il fallait décider s’il fallait 2 ou 3 centres de pédiatrie spécialisés en pédiatrie dans Paris. Le conseil exécutif et la CME de l’AP ont choisi de regrouper la pédiatrie en 2 services seulement. De ce fait le site de trousseau doit être reconverti, ce qui, naturellement, peut susciter des préoccupations. C’est pourquoi une large concertation va maintenant être engagée sur ce sujet.

* Eugène Gougeon, Wissous : Questions financières : est-ce que la volonté de réduire les dépenses des hôpitaux ne se traduit pas par la diminution du personnel ? Et donc de lits ?
Sur le financement de l’ARS, quelles sont les parts respectives de l’Etat, l’Assurance maladie, la Région …

* Marie-Odile Dufour, Champigny s/ Marne :
De plus en plus de villes mettent beaucoup d’argent dans « la santé » et s’inquiètent.

 Pour les Ateliers Santé Ville : suite à une rencontre avec Fadela Amara, Claude Evin affirme qu’il faut du partenariat et qu’il n’a aucune envie que l’ARS fasse les choses «  à côté » de ce qui se fait déjà et qui marche.

Concernant les Ateliers Santé Ville, quelle assurance pouvons-nous avoir sur les financements à moyen terme ? De même pour les financements d’action de santé publique qui relevaient auparavant du GRSP ? Et pour les Centres de santé portés financièrement par les CT ?

* Guillaume Fauvel, La Rochelle :
Concernant les Contrats locaux de santé, l’ARS est-elle en attente de propositions de la part des CT ou bien sera-t-elle à l’initiative ? Y a-t-il un cadre défini ? Quels sont les interlocuteurs ? Quel est le calendrier ? Ces contrats seront-ils un préalable à la redéfinition des priorités régionales de santé publique ?

* Alexandra Fourcade, Neuilly s/ Seine :
Sur le volet Promotion de la santé publique (différent du soin) : quel est le plan pour remplacer et faire mieux que le Groupement Régional de Santé Publique (GRSP) ?
Il y a des difficultés sur les territoires observés finement : accès aux données, problème de connaissances et d’analyses pour guider au mieux nos actions… Quels sont les leviers d’actions ? Leviers dont on ne maîtrise pas toujours les financements.

* Evelyne Yonnet, Aubervilliers :
Pour les ISS, il y a une articulation nécessaire entre social, urbain… En Seine-Saint-Denis, le département fait beaucoup : avec la structuration à venir, il va y avoir une rupture du fonctionnement au niveau départemental. La question qui se pose avec la montée en charge de l’ARS, c’est qu’il s’agit d’une politique générale et donc potentiellement génératrice d’inégalités territoriales de santé. Quelle sera l’articulation de cette politique régionale globale avec les dynamiques territoriales existantes ?

* Laurent El Ghozi, ESPT :
 Quels seront les outils, les instances pour l’observation de la santé, la mise en œuvre de diagnostics locaux ? Comment l’ARS va-t-elle utiliser ces données locales ? Quelles missions pour l’ORS ?
 Pour les Contrats locaux de santé = c’est aux élus de s’en saisir et de faire remonter leurs attentes, les dispositions prises, les inquiétudes.

REPONSES DE CLAUDE EVIN :

 Sur le personnel : au-delà du « soin », il y a des besoins de plus en plus importants dans le médico-social. Il y a une évolution à gérer, peut-être que la question se pose dans l’équilibre entre recettes et dépenses générales des activités.

 Le financement de l’Agence : budget de l’Etat + dotation de l’assurance maladie. Il n’y a pas d’argent des collectivités territoriales.

 Sur les questions de saturation des services hospitaliers : la réponse n’est pas forcément dans l’augmentation des moyens. Il faut creuser plus loin dans l’organisation car l’hôpital est une organisation très complexe, les missions à remplir y sont nombreuses et peuvent être très différentes.

 Pour le financement des ASV, des Contrats locaux de santé, des Centres de santé : il n’y a pas de politique sans financements. Les circuits de financements (et le volume) doivent s’adapter à l’outil à développer.

 La mise en œuvre et le cadre des contrats locaux ne sont pour l’instant soumis à aucun texte réglementaire et sont à définir.

 Dans l’axe Promotion de la santé (qui se substitue au GRSP) : pour l’instant, constat d’un émiettement des financements, d’une atomisation des actions. Le Contrat local doit être un outil de partenariat et constituer un levier d’action effectif et préférable à de nombreuses petites subventions sans cohérence. Claude Evin souligne l’importance de l’évaluation et son souhait d’y veiller aussi bien pour l’action de l’ARS que pour les actions des partenaires.

 Sur l’observation de la santé, il y a un souhait de rapprochement entre l’Observatoire Régional de la Santé (organisme indépendant) et l’Agence qui l’envisage de s’appuyer sur lui pour répondre aux besoins régionaux.

 Sur la question de l’articulation des actions au niveau départemental : d’une manière générale celle-ci devra passer par les Délégation territoriales de l’ARS .

Concrètement : rédaction d’un Document Stratégique qui comprendra =
Le projet régional de santé - PRS - décliné en 3 schémas d’organisation :

Prévention - Soin - Médico-social

Le document stratégique sera soumis à une très large consultation.

REMARQUES DE CLOTURE :

Des points n’ont pas été évoqués : les PMI / la santé scolaire / les SCHS / la santé au travail…

Il n’y a guère de « pont » entre les différentes politiques d’Etat au niveau des collectivités territoriales : par exemple DGCL / Santé ou Aménagement du Territoire/santé = pas de croisement !

En conclusion, Laurent El Ghozi remercie à nouveau vivement Claude Evin de sa présence et des explications apportées aux élus. Il reste encore de nombreux points à définir et ESPT souhaite que cela soit fait en concertation étroite avec les élus, engagés dans des politiques de santé. Claude Evin en est d’accord et réaffirme son souhait de revenir autant que nécessaire devant la Commission santé de l’AMIF et ESPT.